[붙임 1] 상징물 사용승인 신청서

상징물 사용승인 신청서(제10조제1항 관련)

신 청 인	회 사 명
	대 표 자
	생 년 월 일
	주 소
	전화번호(FAX)
사용 상징물
사 용 기 간
사 용 목 적
사용내용(구체적으로)
「부천시 상징물 관리 조례」제10조제1항에 따라 사용승인신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 부 천 시 장 귀하
〔붙임자료〕 ○ 중소기업(소상공인) 확인서, 사업자등록증, 납세증명서 각 1부

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[붙임 2] 사용계획서

사용계획서(제10조제1항 관련)

1. 상징물명 :

2. 사용지역 : 국내(       지역), 국외(국가:        )

3. 사용기간 :      년    월    일  ~       년    월    일

4. 저작권 표시

5. 사용상품 명세서

연 번	상 품 명	재질․종류	규 격	소비자가격	사용수량	비 고

6. 연락 책임자

가. 업 체 명 :

나. 소속직명 :

다. 성    명 :                   (생년월일 :             )

라. 주    소 :

마. 전화번호 :

[붙임 3] 개인정보제공동의서

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

□ 수집하는 개인정보의 항목과 목적

ㅇ 항목 : 신청자 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 신청서 및 구비서류

ㅇ 목적

- 신청서 접수, 심사 시 신청자 식별

- 신청서 접수 여부 및 심사 결과 통보

- 신청서 접수 현황 파악을 위한 통계

ㅇ 부천시는 법률상 의무이행을 제외하고는 상기목적 외 다른 목적으로 개인정보를 활용하거나 제3자에게 제공, 공개하지 않습니다.

□ 개인정보 보유기간

ㅇ 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 보존기간이 만료 할 경우 해당 개인정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이 안전하게 파기됩니다. (개인정보보호법 시행령 제21조)

ㅇ 타 법령상 의무이행 등 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용될 수 있습니다.

□ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

ㅇ 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

ㅇ 동의 거부에 따른 불이익 : 상기 개인정보는 신청과정에 반드시 필요한 정보이므로 수집·이용을 거부할 경우 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

[붙임 4] 위임장

위    임    장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	소속부서		연 락 처
부천시 캐릭터 저작재산권 이용 신청 관련, 상기인을 업체 대표자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 붙 임 : 재직증명서 1부. 20 년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 부천시장 귀 하
※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함. ※ 대리인 접수로 발생하는 모든 문제는 대표자 및 신청자의 책임임.